Dr. Aureli Torné: “La píldora anticonceptiva oral es el único método documentado de quimioprevención del cáncer de ovario”
«La utilización de anticonceptivos orales durante 5 años o más, se estima que supone una reducción del riesgo de desarrollar cáncer de ovario del 50%»
«Las mujeres con inicio precoz de la regla o menopausia tardía tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario»
«La obesidad se ha asociado en algunos estudios con el incremento de un tipo concreto de cáncer de ovario»
Se estima que, aproximadamente, el 70% de los cánceres de ovario se diagnostican en estadio avanzado, lo cual implica un mal pronóstico de la enfermedad. Este tumor silente, es el quinto cáncer más común entre las mujeres de países occidentalizados y representa la primera causa de muerte por neoplasia ginecológica, suponiendo cerca del 4% de todos los tumores que afectan a las féminas y el 30% de los del aparato reproductor femenino.
El Dr. Aureli Torné Bladé, presidente electo de la Asociación Española de Patología Cervical Colposcopia y especialista en Ginecología Oncológica del Hospital Clinic de Barcelona, nos responde a cúales son los factores de riesgo y cuáles las medidas de prevención de este cáncer, cuál es su abordaje terapéutico y cúales son las líneas de investigación más esperanzadoras hoy en día.
por HBakkali
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¿Cuáles son los tumores de ovario más comunes?
Los tumores de ovario, según su comportamiento, se clasifican en benignos, malignos (cáncer de ovario) o tumores borderline (tumores con bajo potencial de malignidad). Los tumores benignos de ovario, en conjunto, son los más frecuentes. El cáncer de ovario abarca un amplio grupo de enfermedades cuyo comportamiento y pronóstico difiere según el tipo histológico o tipo de células que ha experimentado la transformación maligna. Los tumores malignos de ovario más frecuentes derivan del epitelio de superficie (cáncer epitelial) representan aproximadamente el 90% y según el origen de las células que lo forman se denominan serosos, mucinosos, endometrioides o de células claras. El 10% restante de los cánceres de ovario no epiteliales incluyen tumores malignos de estirpe germinal (los derivados de las células que forman los óvulos) tumores de los cordones sexuales y el estroma, carcinomas de otras localizaciones que presentan metástasis en el ovario y otros cánceres de ovario extremadamente raros como los sarcomas.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo implicados en el cáncer de ovario?
La historia reproductiva previa se ha asociado con el riesgo de cáncer de ovario. Las mujeres con inicio precoz de la regla o menopausia tardía tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario. También se ha descrito mayor riesgo en mujeres que no tienen hijo o con parto del primer hijo a partir de los 35 años o con antecedentes de infertilidad. Por otro lado, diversos estudios epidemiológicos demuestran una reducción del riesgo en las mujeres con embarazos y partos antes de los 25 años, así como en las que han realizado lactancia materna y en las usuarias de contraceptivos orales. Concretamente, la utilización de anticonceptivos orales durante 5 años o más, se estima que supone una reducción del riesgo de desarrollar cáncer de ovario del 50%, Los tratamientos reproductivos con estimulación ovárica sólo se han asociado con el riesgo de tumores borderline o de bajo potencial. Estudios recientes también sugieren que el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica (infección de las trompas y ovarios) se asocia a un mayor riesgo. La obesidad se ha asociado en algunos estudios con el incremento de un tipo concreto de cáncer de ovario (tipo endometriode) pero no se asocia con otros tipos más agresivos.
¿En qué grado este cáncer puede ser hereditario?
La mayoría de los cánceres de ovario son esporádicos, es decir no asociados a ningún factor de predisposición genética. Se estima que solamente entre 5% y el 10% de los cánceres de ovario son consecuencia de una mutación adquirida mediante la herencia. Las mutaciones más frecuentes afectan a los genes BRCA1 y BRCA2 que están localizados en el cromosoma 17. También las familias afectadas por el síndrome de Lynch, que predispone especialmente al cáncer de colon y recto hereditario, tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario. Las pacientes que nacen con estas mutaciones con frecuencia tienen antecedentes familiares de primer grado que han sufrido esta enfermedad. También se sabe que los cánceres de ovario hereditarios se producen generalmente en mujeres unos 10 años más jóvenes que aquellas que desarrollan tumores no hereditarios.
¿Cómo se diagnostica el cáncer de ovario?
El diagnóstico de confirmación del cáncer de ovario siempre requiere del estudio histológico, es decir, del examen microscópico del tejido. Casi siempre para realizar este estudio se requiere de una intervención quirúrgica. Antes de la intervención una serie de pruebas diagnósticas nos permiten sospechar con mayor o menor fiabilidad la existencia de un cáncer de ovario. La ecografía sospecha malignidad ante la presencia de tumoraciones pélvicas complejas sólido-quísticas con tabiques gruesos y aumento de los vasos sanguíneos. Con frecuencia, estos tumores son mayores de 8 o 10 cm, afectan a ambos ovarios y se asocian a aumento de líquido en la cavidad abdominal (ascitis). Los marcadores tumorales (sustancias que producen las células del tumor y cuyo aumento puede detectarse en un análisis de sangre) permiten sospechar si este es maligno. Otras exploraciones de imagen como el TAC o la resonancia nuclear magnética permiten realizar un estudio de extensión para valorar el estadio de la enfermedad.
¿A qué edad es más frecuente su detección?
La incidencia de cáncer de ovario aumenta con la edad y es más prevalente en la sexta y séptima década de la vida. La edad media en el momento del diagnóstico es de 63 años.
¿Es posible su diagnóstico temprano?
Hasta el momento actual no hay ningún método efectivo demostrado para la detección precoz del cáncer de ovario. Múltiples estudios se han basado en el uso de la ecografía transvaginal combinada con la detección en sangre de marcadores tumorales. Con estas estrategias se diagnostican cánceres en estadio inicial, pero como contrapartida los hallazgos sospechosos obligan a realizar un importante número de intervenciones, algunas innecesarias. Además, ninguna de estas estrategias ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad por dicha enfermedad. En definitiva, ante la evidencia disponible, ninguna sociedad científica recomienda el cribado de la población general para la prevención del cáncer de ovario. Otra consideración distinta es la que se refiere a las mujeres con factores de riesgo (mutaciones o historia familiar). Aunque no hay estudios que lo validen, la mayoría de médicos recomiendan la monitorización con ecografía vaginal y marcadores tumorales (CA125) en estas pacientes.
¿En qué estadio es más común que se manifieste?
Aproximadamente el 70% de los cánceres de ovario se diagnostican en estadio avanzado. Esto significa que la enfermedad se ha extendido, afectando a otros órganos pélvicos o presenta diseminación con múltiples implantes por toda la cavidad abdominal o metástasis en los ganglios linfáticos. La falta de síntomas específicos y las escasas o nulas molestias de los tumores en fases iniciales son las causas del diagnóstico tardío.
¿En qué grado la mutación de los genes BRCA 1 / BRCA 2 puede desencadenar este tumor?
Las mutaciones de estos genes, que son autosómicos dominantes, se pueden transmitir al 50% de la descendencia. En cada uno de estos genes se han identificado un elevado número de mutaciones distintas, con diferentes grados de penetrancia, lo que explica que en una determinada familia predomine el cáncer de mama, el de ovario o ambos. El riesgo de sufrir un cáncer de ovario si se es portador de una mutación BRCA1 es de 20-45% mientras que para el BRCA2 esta entorno al 20%. Este riesgo no suele manifestarse hasta cerca de los 40 años. Por este motivo las indicaciones de realizar una cirugía preventiva en este colectivo se establece a partir de los 35 años.
¿Cuál es la incidencia del cáncer de este tumor actualmente a nivel nacional e internacional?
En los países industrializados el cáncer de ovario es el quinto cáncer más frecuente entre las mujeres, después de los cánceres de mama, colon, endometrio y pulmón y representa la principal causa de muerte por cáncer ginecológico. Supone aproximadamente el 4% de todos los cánceres que afectan a las mujeres y el 30% de los cánceres del aparato reproductor femenino. Al nacer, una mujer presenta un riesgo de padecer cáncer de ovario, en algún momento de su vida, de aproximadamente el 1,5% (1 de cada 75 mujeres). Aproximadamente el 1% de todas las mujeres fallece por dicha enfermedad.
Supervivencia y mortalidad, ¿qué pronóstico presenta este cáncer hoy en día?
En términos generales, el cáncer de ovario se considera una enfermedad con mal pronóstico, es decir, con elevada mortalidad. Esta elevada mortalidad se debe en buena parte al elevado porcentaje de casos que se encuentran en estadios avanzados en el momento del diagnóstico. Los factores pronósticos más importantes son: estadio de la enfermedad, tipo y grado histólogico (estirpe del tumor y las características microscópicas que reflejan la agresividad del mismo), edad de la paciente (peor pronóstico en edad avanzada), grado de ascitis (peor pronóstico cuando existe mayor cantidad de líquido libre intraperitoneal) y cantidad de enfermedad residual tras la cirugía primaria citoreductora (la cantidad de enfermedad residual tras la cirugía constituye un factor pronóstico independiente de supervivencia, la presencia de implantes tumorales residuales post-cirugía mayores de 1cm se considera citorreducción subóptima).
En los países industrializados, en los que se dispone de medios para realizar tratamientos adecuados, la supervivencia a 5 años para todos los estadios combinados de la enfermedad se sitúa entorno al 45%.
A pesar de todo, es destacable la progresiva tendencia hacia una mayor supervivencia en el cáncer de ovario observada en los últimos años. La International Federation of Gynecolgy and Obstetrics (FIGO) informa de una mejoría estadísticamente significativa de la supervivencia en todos los estadios que globalmente ha pasado del 29% en los años 70 hasta cerca del 50% en la década del 2000.
Después del cáncer de ovario, ¿qué seguimiento y cuidados debe seguir la mujer?
El tratamiento con intención curativa en el cáncer de ovario implica en la mayoría de casos cirugía radical y quimioterapia. En casos especiales se realizan otras terapias. Tras finalizar todos los tratamientos, y si la paciente no presenta evidencia de la enfermedad debe someterse a un seguimiento periódico y a la realización de pruebas diagnósticas (exploraciones clínicas, de imagen, análisis de sangre) que permiten constatar la ausencia de enfermedad o por el contrario detectar precozmente la presencia de recidivas o metástasis. Este seguimiento es más intensivo en los primeros 2-3 años y progresivamente más espaciado. A partir de los 5 años el riesgo de recidiva-metástasis es mínimo y la mayoría de pacientes pasado este tiempo pueden considerarse curadas.
El cáncer de ovario, ¿se puede prevenir?
La píldora anticonceptiva oral es el único método documentado de quimioprevención del cáncer de ovario y puede recomendarse a las mujeres para este fin. Tras cinco años de su utilización el riesgo parece reducirse el 50%. También, tener al menos un hijo protege frente a la enfermedad. Un estudio demuestra que las mujeres que han tenido dos hijos y han utilizado anticonceptivos orales durante cinco años o más tienen una reducción del riesgo de cáncer de ovario del 70%. El pequeño porcentaje de mujeres con cáncer de ovario hereditario relacionadas con mutaciones del gen BRCA1 y BRCA2 pueden beneficiarse de la prevención mediante la extirpación profiláctica de ambos ovarios y trompas de Falopio. En estos casos la cirugía reduce significativamente el riesgo pero no lo elimina totalmente, ya que a pesar de extirpar ovarios y trompas potencialmente se puede producir un carcinoma peritoneal (tumor que comparte las características clínicas y etiolólogicas del cáncer de ovario y que aparece en cualquier parte del tejido que reviste la cavidad abdominal).
¿Con qué avances terapéuticos contamos hoy en día?
Los importantes avances médicos de los últimos años son la justificación del progresivo aumento de supervivencia de estas pacientes. La cirugía constituye un pilar fundamental en el tratamiento y su mayor objetivo es conseguir extirpar la totalidad de la enfermedad, tanto si está localizada o extendida a otras partes de la cavidad abdominal (peritoneo o afectación multivisceral) como si no. La existencia de centros especializados y ginecólogos oncólogos entrenados, junto con los avances en el material quirúrgico, la anestesia y la reanimación y recuperación postquirúrgica posibilita los mejores resultados de esta modalidad terapéutica. Por otro lado, el tratamiento adyuvante con quimioterapia tras la cirugía permite consolidar y es imprescindible para obtener la curación. La aparición de nuevos fármacos, su mejor conocimiento y control de efectos secundarios ha permitido optimizar los resultados con reducción de efectos adversos. En la actualidad, en muchos casos la administración de la quimioterapia intraperitoneal (directamente en la cavidad abdominal a través de un catéter y un reservorio que se implanta durante la cirugía) permite un importante beneficio en términos de supervivencia.
En materia de investigación, ¿cuáles son los estudios y ensayos más esperanzadores?
Existen múltiples líneas de investigación en el tratamiento del cáncer de ovario. Por una parte, favorecer la cirugía radical óptima en casos operables, nuevos abordajes menos invasivos con cirugía laparoscópica en casos iniciales. Nuevos tratamientos y regímenes de quimioterpia neoadyuvantes (antes de la intervención) en casos muy avanzados, o adyuvantes (tras la cirugía), así como terapias de la consolidación o de continuación. También se estudian nuevas vías de administración como la quimioterapia intraperitoneal hipertermia o HIPEC, así como la incorporación de nuevos agentes (anticuerpos monoclonales con acción antiangiogénica) o combinaciones de tratamientos para los casos con recidiva y/o metástasis.
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