Entrevista de Houda Bakkali
El trastorno bipolar presenta aún grandes retos, no solo en la diagnosis, también en el abordaje terapéutico y en la concienciación social. La Dra. Josephine Loftus, durante años subdirectora clínica en el Departamento de Psiquiatría del Princess Grace Hospital de Mónaco y actual Miembro Honorario del Royal College of Psychiatrists del Reino Unido, aborda en esta entrevista algunos de los desafíos que aún quedan por delante como el abordaje terapéutico, las nuevas perspectivas que abren el uso de tecnologías como la Inteligencia Artificial o la Realidad Virtual en el manejo de esta patología o el empleo del arte como terapia.
Un encuentro en el que también se pone el foco en su nuevo proyecto solidario a favor de la asociación francesa Nice Le Phare des 2 Pôles que la ha llevado a vivir una excepcional aventura viajando desde París hasta Lisboa haciendo autostop.
¿Qué es el trastorno bipolar?
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por extremos de exaltación y depresión. Durante las fases bajas aparecen síntomas depresivos graves que incluyen insomnio o hipersomnia, disminución del apetito con pérdida de peso o aumento del apetito con incremento de peso, mala concentración, estado de ánimo deprimido, pérdida del interés y de la capacidad de sentir placer y, en los casos más graves, pérdida de la capacidad de sentir cualquier cosa, salvo un intenso dolor psicológico y culpa, una sensación general de enlentecimiento físico y mental, aislamiento social, pensamientos suicidas y conducta suicida.
En la fase depresiva grave también pueden presentarse delirios paranoides y alucinaciones auditivas de carácter despectivo, que amplifican el sentimiento de inutilidad y la sensación de ser una carga. Esta fase de la enfermedad puede durar varios meses si no se trata y es la más difícil de soportar para los pacientes.
¿Cuáles son las principales características de esta enfermedad?
Las «fases altas», conocidas como manía e hipomanía, se caracterizan por una hiperactividad excesiva, estado de ánimo eufórico, confianza excesiva e injustificada, una convicción inquebrantable en la propia capacidad para mover montañas (a veces los pacientes dicen: «Me sentía como Iron Man»), pensamiento acelerado que se refleja en un habla rápida con fuga de ideas hasta el punto de llegar a ser incoherente.
La falta de sueño y la disminución del apetito con pérdida de peso, debidas a la hiperactividad, ya que aumenta el número de tareas y proyectos que se desean realizar, también constituyen una característica importante del trastorno, al igual que el aumento de la impulsividad, con gastos excesivos que a menudo llegan hasta la ruina financiera, conductas sexuales impulsivas y sin protección y un sentimiento de omnipotencia y grandiosidad que puede provocar conflictos con otras personas y con la ley.
En los casos graves de manía pueden aparecer delirios de grandeza que pueden poner en peligro la vida del paciente (por ejemplo, lanzarse desde un edificio porque está convencido de que puede volar), así como delirios paranoides y delirios místicos. Las alucinaciones auditivas, como oír voces, también pueden formar parte de la enfermedad.
La hipomanía es una forma menos pronunciada de manía, pero no una forma menos grave. Los pacientes con manía suelen terminar muy rápidamente en el hospital, ya que su presentación clínica suele ser llamativa, mientras que la hipomanía puede pasar desapercibida durante meses, incluso años, con consecuencias negativas a largo plazo para el paciente.
¿A qué grupo poblacional afecta más?
El trastorno bipolar afecta entre el 1 % y el 2,4 % de la población. El trastorno bipolar tipo I, caracterizado por episodios de manía y depresión, se distribuye por igual entre hombres y mujeres. El trastorno bipolar tipo II, caracterizado por episodios depresivos e hipomanía, es más frecuente en las mujeres.
¿Qué factores sociales o ambientales se relacionan con esta enfermedad?
Varios factores contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Los factores genéticos son importantes. El riesgo a lo largo de la vida en familiares de primer grado es del 5 al 10 %. El riesgo de otros trastornos psiquiátricos también es mayor entre los familiares.
También se han implicado factores de riesgo ambientales, como las infecciones víricas maternas durante el embarazo, la prematuridad extrema, el bajo peso al nacer y la edad paterna avanzada. Sin embargo, los resultados en este ámbito tienden a ser inconsistentes.
ambién están apareciendo pruebas de una asociación entre los entornos urbanos y un aumento de las tasas de trastorno bipolar, aunque las evidencias son más sólidas para la esquizofrenia. Curiosamente, un estudio encontró una fuerte asociación entre la residencia en zonas urbanas y el trastorno bipolar con síntomas psicóticos.
El maltrato durante la infancia también se ha identificado como un factor de riesgo. La asociación más fuerte se encontró entre el trastorno bipolar y el abuso emocional, aunque también hubo asociaciones significativas con el abuso sexual y físico.
La pérdida temprana de uno de los padres se ha asociado al trastorno bipolar en 3 de cada 10 estudios.
El abuso de sustancias también es un factor en el desarrollo de la enfermedad. Aunque resulta difícil determinar qué aparece primero, si el consumo de cannabis o el trastorno bipolar, cada vez existen más evidencias de que el abuso de cannabis aumenta el riesgo de un primer episodio de trastorno bipolar.
¿A qué desafíos se enfrentan los pacientes con bipolaridad?
El aislamiento social, la estigmatización y la soledad son algunos de los mayores desafíos a los que se enfrentan las personas con trastorno bipolar. La naturaleza impredecible de sus cambios de estado de ánimo y del comportamiento resultante puede provocar el distanciamiento de familiares y amigos, desconcertados por la situación.
El divorcio y la separación son frecuentes, al igual que la pérdida del empleo y del estatus social. Incluso rodeada de familiares y amigos, la persona que padece trastorno bipolar puede seguir sintiéndose muy sola mientras afronta los síntomas de su enfermedad y las consecuencias sociales derivadas del trastorno. También debe afrontar la culpa y la vergüenza tras los comportamientos erráticos durante los episodios maníacos.
Actualmente usted está promoviendo una campaña para la asociación francesa Nice Le Phare des 2 Pôles; háblenos de esta organización. ¿Por qué es importante fomentar la visibilidad, la participación y el apoyo a asociaciones como esta?
Es difícil para alguien que nunca ha sufrido depresión comprender plenamente el nivel de sufrimiento que se experimenta durante la enfermedad. Por eso asociaciones como Le Phare de 2 Pôles son tan importantes. Le Phare de 2 Pôles ofrece un lugar seguro donde las personas con trastorno bipolar pueden reunirse sabiendo que serán aceptadas, comprendidas y apoyadas. La asociación también organiza actividades como talleres de meditación, arteterapia, relajación y actividades sociales con temática cultural.
Asimismo, invita a profesionales a impartir conferencias sobre temas relevantes como nutrición, adicciones y asesoramiento social en cuestiones de alojamiento, entre otros.
¿Cómo surgió la iniciativa «Un viaje París-Lisboa haciendo autostop»?
Entré en contacto por primera vez con la asociación a través de mi trabajo, cuando fui invitada a impartir un taller sobre mindfulness organizado por la asociación, y también gracias a pacientes que recibían apoyo de la organización. Me alegró mucho saber que existía una asociación así cerca de mí, que podía recomendar a pacientes que se sentían muy perdidos y solos a causa de su enfermedad. Es un recurso de un valor incalculable y mi admiración está dirigida a las personas que tuvieron la iniciativa de crear esta asociación.
Así que, cuando mi amiga de toda la vida, Amanda, me informó de que iba a recorrer Europa haciendo autostop con fines benéficos y me invitó a unirme a ella, acepté tras un breve momento de duda. Ella estaba recaudando fondos para una asociación de salud mental del Reino Unido y, para mí, la elección obvia fue Le Phare de 2 Pôles. No solo era una forma de recaudar fondos para la asociación, sino también de aumentar su visibilidad. Es importante que más pacientes y sus familias conozcan su existencia y, ahora que está establecida en Niza, quizá algún día existan sedes en toda Francia.
La aventura haciendo autostop ya ha terminado. Tardamos cinco días en llegar de París a Lisboa. Durante el camino conocimos a personas maravillosas cuyo único deseo era ayudar. Algunas hicieron todo lo posible para facilitarnos el viaje, organizándonos alojamiento o conduciendo algunos kilómetros más para dejarnos en un lugar mejor y más seguro desde el que continuar haciendo autostop. Incluso la policía nos ayudó recogiéndonos y trasladándonos hasta la autopista correcta. Encontramos generosidad, amabilidad y altruismo, cualidades que rara vez destacan los medios de comunicación. Fue una experiencia verdaderamente enriquecedora.
Dra. Josephine Loftu: “Aunque la aventura haya terminado, nunca es demasiado tarde para hacer una donación a la asociación. Todas las donaciones cuentan.“
¿Qué retos plantea el diagnóstico de esta patología?
El trastorno bipolar es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. También se asocia a elevadas tasas de mortalidad prematura por suicidio y por enfermedades médicas como las enfermedades cardíacas.
El diagnóstico puede tardar hasta diez años o incluso más. Existen varias razones para este retraso. La más frecuente es que el paciente sea tratado por episodios depresivos recurrentes o por depresión unipolar. Esto ocurre hasta en el 40 % de los casos. Puede deberse a que el psiquiatra no investigue la presencia de síntomas maníacos o hipomaníacos, o a que el paciente no describa dichos síntomas porque los considere una fase normal y muy agradable de su vida, o simplemente porque haya olvidado esos episodios. Esto pone de manifiesto la importancia de obtener información complementaria de los familiares.
El diagnóstico de una enfermedad unipolar conduce a la prescripción de antidepresivos, que pueden agravar la evolución de la enfermedad. La edad media mundial de inicio alcanza su punto máximo a los 19,5 años. Esto significa que un paciente puede no recibir un diagnóstico ni un tratamiento adecuado durante los años más formativos e importantes de su vida. Puede aparecer la automedicación con alcohol y otras sustancias, lo que finalmente puede conducir a un diagnóstico dual.
¿Qué retos continuan planteando los síntomas de esta enfermedad?
Los síntomas y la evolución de la enfermedad también pueden quedar enmascarados por otros factores, como el abuso crónico de sustancias, la presencia de TDAH —que aparece en aproximadamente el 20 % de los pacientes con trastorno bipolar—, síntomas graves de ansiedad y la presencia de un trastorno de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad. Este último puede plantear, en ocasiones, un verdadero desafío diagnóstico para los clínicos.
¿Puede el trastorno bipolar aliviar otras enfermedades, o viceversa?
El trastorno bipolar se asocia con una elevada prevalencia de otras enfermedades, tanto psiquiátricas como médicas. El abuso de sustancias, los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de la conducta alimentaria aparecen en un 30-50 % o más de los pacientes con trastorno bipolar. Cada uno de estos trastornos perjudica al otro si no recibe un tratamiento adecuado. Todos contribuyen a aumentar las recaídas y los ingresos hospitalarios y requieren un enfoque multidisciplinar y la colaboración entre distintos equipos. El abuso de sustancias también incrementa el riesgo de conducta suicida.
¿Cuál es la relación entre el trastorno bipolar y el suicidio?
Al menos entre el 25 % y el 50 % de los pacientes con trastorno bipolar intentarán suicidarse al menos una vez. Entre el 15 % y el 20 % fallecen por suicidio, una cifra muy superior a la de la población general. Se trata de una tragedia para el paciente, sus familiares y sus amigos.
La mayoría de los suicidios ocurren durante los episodios depresivos y los episodios mixtos, en los que coexisten al mismo tiempo características de ambos polos de la enfermedad. La desesperación y la ideación suicida, combinadas con la impulsividad y el aumento de energía propios del extremo maníaco del espectro, constituyen una combinación explosiva y peligrosa.
Las personas con trastorno bipolar también tienen una menor esperanza de vida debido al mayor riesgo de enfermedades físicas. Su esperanza de vida es entre 8 y 15 años inferior a la de la población general, no solo por el aumento de la tasa de suicidio, sino también por enfermedades cardiovasculares, metabólicas, respiratorias y cerebrovasculares.
¿Cuál es el mejor enfoque para tratar esta enfermedad?
La medicación constituye la piedra angular del tratamiento. Sin embargo, aprender a controlar el trastorno bipolar es muy importante para el paciente. Tomar conciencia del efecto que los acontecimientos de la vida, incluso los menores, incluidos los acontecimientos felices, tienen sobre la enfermedad, así como aprender a reconocer las primeras señales de advertencia de una recaída y actuar adecuadamente a tiempo, constituye un tema común en los enfoques psicoterapéuticos disponibles.
Estos incluyen la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual, los enfoques basados en mindfulness y, más recientemente, los enfoques centrados en la compasión. El EMDR para pacientes con antecedentes de trauma puede conducir a una mejor regulación emocional y, potencialmente, a un menor número de episodios del estado de ánimo. Se ha demostrado que la combinación de psicoterapia y medicación conduce a mejores resultados.
¿Cómo pueden recursos digitales ayudar a los pacientes?
Para los pacientes que no pueden acceder a terapeutas o centros especializados, existen programas disponibles en línea, incluidas herramientas digitales como los registros del estado de ánimo. Estas permiten a los pacientes registrar su estado de ánimo, ayudarles a distinguir entre una variación normal del estado de ánimo y una variación patológica y reconocer señales de advertencia como la disminución del sueño o el aumento de la irritabilidad.
Los pacientes también pueden controlar su sueño mediante relojes inteligentes y utilizar aplicaciones en sus teléfonos para monitorizar variaciones emocionales excesivas.
Siguiendo con el tema de los entornos digitales…, las tecnologías inmersivas ya se están probando en determinadas terapias de salud mental. ¿Qué impacto están teniendo?
El uso de otros enfoques, como la realidad virtual, ya se ha aplicado en otros trastornos psiquiátricos y ha mostrado resultados prometedores como herramienta para la evaluación y el tratamiento de las alteraciones del funcionamiento social. Una revisión publicada en 2024 mostró efectos positivos sobre los niveles de estrés, la ansiedad y los síntomas depresivos, así como una mejora de la cognición y de la conciencia emocional. La participación de los pacientes en la terapia fue buena y se destacó su utilidad en situaciones donde el acceso a terapeutas es limitado.
Aunque la investigación clínica en este ámbito aún se encuentra en sus primeras etapas para el trastorno bipolar, existen evidencias de que la realidad virtual puede beneficiar a los pacientes con trastorno bipolar.
¿En qué medida está impactando la inteligencia artificial en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes?
Esto también nos lleva al tema de la inteligencia artificial en el manejo del trastorno bipolar. Diversos estudios han analizado la aplicación de la inteligencia artificial en el seguimiento del estado de ánimo, en la elaboración de planes de tratamiento personalizados y en la mejora de la predicción de los episodios del estado de ánimo. Los estudios sugieren que la IA puede permitir planes de tratamiento más proactivos y personalizados, mejorar los resultados terapéuticos y disminuir la carga de trabajo de los profesionales sanitarios.
Se necesitan más estudios, pero ya existen buenas evidencias de que el uso de la inteligencia artificial tiene el potencial de mejorar la atención al paciente.
¿En qué medida pueden ayudar las terapias artísticas a abordar esta enfermedad?
También se ha demostrado que la arteterapia resulta útil en pacientes con trastorno bipolar, ya que proporciona un medio no verbal para expresar sus emociones, lo que a su vez les permite ser más conscientes de ellas y de sus cambios de estado de ánimo. Asimismo, puede permitirles controlar esos cambios, ya que las variaciones en la expresión artística reflejarán su estado emocional. Vienen a la mente las pinturas negras y grises de Rothko antes de suicidarse.
¿Cuál es la relación entre el trastorno bipolar y la creatividad?
Desde hace mucho tiempo se ha asociado una mayor creatividad con el trastorno bipolar. La lista de personajes ilustres —escritores, compositores y artistas (Rothko, Hemingway, Keats, Rachmaninoff, etc.)— de quienes se cree que padecieron trastorno bipolar es impresionante.
Existe la creencia de que este aumento de la creatividad surge de procesos cognitivos que aparecen durante la manía. Esta creencia puede motivar a algunas personas a interrumpir o posponer el tratamiento.
Varios estudios que han abordado esta cuestión sugieren que los síntomas más leves, como la felicidad y el aumento de energía, pueden ser más importantes para el incremento de la creatividad que los síntomas graves, mientras que otros estudios indican que los familiares con riesgo de desarrollar la enfermedad pueden mostrar una creatividad mayor que los familiares ya diagnosticados.
La productividad creativa se asocia con los períodos hipomaníacos y maníacos. Emily Dickinson componía poemas a un ritmo diez veces superior al habitual durante sus episodios hipomaníacos; del mismo modo, las composiciones de Schumann aumentaban durante sus períodos maníacos, aunque la calidad general de sus obras no difería de la de las compuestas cuando se encontraba bien.
Sin embargo, Virginia Woolf solo era productiva cuando estaba estable.
Por tanto, aunque parece existir una relación entre el trastorno bipolar y la creatividad, esta no es sencilla, sino mucho más compleja de lo que podríamos imaginar.
¿En qué punto se encuentra la investigación en el ámbito del trastorno de bipolaridad?
Los avances en el uso de herramientas de inteligencia artificial para predecir y mejorar los resultados del tratamiento constituyen un importante campo de investigación en el trastorno bipolar.
El desarrollo de estrategias terapéuticas para la depresión bipolar también es fundamental, ya que esta representa la parte más difícil de estabilizar de la enfermedad y el aspecto más crónico e incapacitante para los pacientes.
Más recientemente, se han desarrollado análisis de sangre que ayudan a diferenciar la depresión bipolar de la depresión unipolar y aumentan la sensibilidad diagnóstica cuando se combinan con una evaluación clínica. Se trata de un avance prometedor para el futuro, aunque será necesario tiempo para que estas pruebas estén ampliamente disponibles y serán precisos más estudios para determinar su validez. También continúa la investigación sobre otros biomarcadores.
La reciente aparición de la esketamina ha proporcionado una importante estrategia terapéutica cuando todas las demás opciones han fracasado y el paciente se muestra reacio o no puede someterse, por razones médicas, a la terapia electroconvulsiva (TEC). Del mismo modo, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr o rTMS) constituye una importante incorporación a las opciones terapéuticas disponibles, junto con los estabilizadores del estado de ánimo.
Lamentablemente, estos tratamientos no están disponibles en todos los países y, en algunos, únicamente pueden encontrarse en determinadas regiones. Quizá el avance más importante de todos sería garantizar la igualdad de acceso a una atención clínica y un tratamiento adecuados para todos los pacientes, independientemente de su ubicación geográfica.
Si le pidiera un titular realista para los pacientes con trastorno bipolar, ¿qué diría?
Gran avance en el tratamiento de la depresión bipolar.
Si le pidiera un titular esperanzador para los pacientes con trastorno bipolar, ¿cuál sería?
Avances en el diagnóstico precoz del trastorno bipolar.
Enlaces de interés
Asociación Nice Le Phare des 2 Pôles
Proyecto «Un viaje París-Lisboa haciendo autostop»
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