Miguel Ángel Asenjo: “El instrumento más eficaz para planificar y gestionar la sanidad es el sentido común. No hay milagros.”
El actual contexto económico y social invita a realizar una seria y profunda reflexión sobre la sostenibilidad del sistema sanitario. Actualmente, prima conocer y establecer las reglas del juego para que su optimización ofrezca una atención equitativa, eficaz y eficiente. Prima, por tanto, establecer las directrices que garanticen una sanidad cuya dinámica se constituya en base a la excelencia académica, a la innovación tecnológica y a la integridad ética.
El Dr. Miguel Ángel Asenjo, catedrático, doctor en medicina, profesor emérito de la Universidad de Barcelona (UB), asesor científico del Instituto de Formación Continuada (IL3) de la UB, Ex-Director del Hospital Clinic de Barcelona, comparte con nosotros un amplio análisis sobre la situación actual del modelo sanitario, haciendo balance de pasado, presente y futuro, y nos responde a cómo, desde el ejercicio de un poder responsable, se puede asumir la edificación de un sistema más cooperativo, mejor planificado y capaz atender con mayor agilidad al usuario.
por HBakkali
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Modelo sanitario y modelo social ¿cómo adaptar el uno al otro?
Se adaptan solos. Si reflexionamos brevemente observamos que en tiempos remotos la enfermedad se consideraba causada por el pecado y en consecuencia la terapéutica adecuada era la oración por lo que los enfermos acudían a los templos a rezar. Luego a los monasterios. Más tarde, con las peregrinaciones, aparecen grandes hospitales/monasterios: San Marcos en León y Reyes Católicos en Santiago, hoy excelentes paradores de turismo. Es decir, asistencia por caridad cristiana. La Revolución Francesa, de 1789, proclama como derecho la asistencia sanitaria y aparece la beneficencia, asistencia pública, que realiza su actividad en hospitales civiles que antes hacían aquellos monasterios. En 1883 Bismarck establece los seguros sociales, financiado con cuotas, y se inician los hospitales del seguro. Revolución bolchevique de 1917 se nacionaliza todo su aparato sanitario. En 1945 Beveridge en Inglaterra propone y se acepta el Servicio Nacional de Salud y se financia con impuestos y en España en 1986 el ministro Ernest Lluch propone y se aprueba la Ley General de Sanidad que crea el Sistema Nacional de Salud también financiado con impuestos. Simultáneamente, los descubrimientos sanitarios condicionan, incluso, el diseño hospitalario. Pasteur descubre los microbios como causantes de las infecciones y los hospitales se construyen en pabellones y así se aísla a los enfermos. Fleming descubre los antibióticos y se construyen en monobloque. Mejora el funcionamiento de los ascensores y, a la vez, sube el precio del suelo, se construyen en vertical. Se desarrolla la tecnología radiológica diagnostica y terapéutica, así como el laboratorio, la cirugía, la asistencia urgente y se sitúan en edificios propios. Ahora la cronicidad y las TIC´s modificarán hasta el diseño. En cambio los sentimientos de amor, padecimiento, ayuda, tristeza, alegría, solidaridad, odio, rencor, soledad etc., siguen afectando al ser humano como siempre. De ahí su desconcierto, incertidumbre e insatisfacción.
Para el modelo sanitario español, la privatización de la gestión de centros sanitarios públicos, ¿qué supondrá a medio y largo plazo?
Si no somos mal pensados y nos fiamos de quienes la proponen, (la privatización de los centros sanitarios públicos) será universal, gratuita, accesible e igual para todos. Lo único que ocurrirá es que a los ciudadanos, como contribuyentes, la asistencia sanitaria les saldrá algo más barata. No obstante, en las encuestas del CIS quienes proponen la privatización de la gestión o la rechazan (los políticos), quienes denuncian el desvío de sus fines (los periodistas) y quienes deben obligar a que no se desvíe (los jueces) son los tres estamentos sociales peor valorados. Menos mal que quienes la sirven (los médicos) y quienes enseñan a quienes la sirven (profesores universitarios) son los mejor valorados.
Abril Martorell durante el trabajo de la Comisión y subcomisiones que lleva su nombre nos repetía que frente a 34 millones de posibles consumidores (población española de entonces) hay que enfrentar otros 34 de seguros contribuyentes. Asusta pensar que desde la crisis económica y financiera las Comunidades Autónomas han multiplicado por tres su deuda.
Las manifestaciones antiprivatización de la gestión no deben sorprender ya que el gasto de personal del hospital llega casi al 70% del presupuesto hospitalario y si se quiere ahorrar es evidente que hay que pensar en esa partida respetando, se da por descontado, todos los derechos adquiridos. La gestión pública suele ser más laxa en la gestión de personal. En el hospital conviven muchísimas personas con formación muy diferentes. Desde famosos doctores y prestigiosos investigadores hasta sencillos, fieles y modestos conserjes. Si a ello se suman los enfermos y familiares hace que el hospital sea la institución de mayor interacción social de todas las existentes.
¿Dónde se está fallando? ¿Qué se debe exigir en su planificación para garantizar un sistema sostenible? ¿A qué agentes se debe escuchar?
Me parece que no se está fallando ni en la planificación ni en la gestión. Tenemos, en España, un sistema sanitario con unos resultados en salud excelentes. En esperanza de vida solamente nos superan Japón y Hong-Kong de entre todos los países del mundo y mientras nuestra renta es de 25.947 euros por persona y año, Japón tiene 32.545 y Hong-Kong 45.598 y hay 19 países, de entre los comparados, que superan los 30.000 euros por persona y año. Nuestro gasto sanitario es moderado. Estamos un poco por encima de la media europea de los 27 con un gasto de 2.345 euros por persona y año mientras que los extremos los ocupan Holanda con 3.890 y Rumanía con 677. La media nuestra es de 2.171 euros por persona y año.
En este momento la sociedad española está pesimista e insegura y la consecuencia es una actitud reaccionaria. Recientemente, ha sido optimista e insegura cuyo resultado ha sido una actitud radical. En alguna etapa anterior hemos sido pesimistas pero seguros y hemos pecado de conservadores y deberíamos ser optimistas y seguros para adoptar una actitud prudente de análisis, empatía y solidaridad para buscar, entre todos, la mejor solución. Hay que ponerse en situación del otro. Siempre he tenido presente, como gestor, que quien tiene derechos es el enfermo y nosotros obligaciones. Como profesor me he esforzado en recordar que el estudiante tiene derecho a aprender y yo la obligación de enseñar. Quien tiene un derecho lo ejerce, si quiere; quien tiene una obligación no tiene elección debe cumplirla. En este instante intento ponerme, mentalmente, en el lugar de la entrevistadora y espero que usted haga lo mismo conmigo. La famosa frase de Kennedy americano no preguntes qué puede hacer América por ti sino que puedes hacer tu por América es más oportuna que nunca para que nosotros la practiquemos ahora en España.
Me ha preguntado también que a quién hay que escuchar y la respondo que hay que escuchar a todos pero distinguiendo muy bien quién opina para ayudar y quién para beneficiarse de la situación. Hay que escuchar sobre todos al ciudadano que es dueño del sistema sanitario y es quien paga a través de los impuestos, de las tasas y copagos. ¡Lástima que sus representantes y ejecutores de su opinión, expresada con sus votos, los políticos, mientan con tanta facilidad y con tanta frecuencia. En momentos de incertidumbre como los actuales el instrumento más eficaz para planificar y gestionar es el sentido común. No hay milagros.
En este contexto de crisis y recortes ¿qué rumbo cree que tomará la investigación científica?
Para los equipos punteros habrá financiación pero con selección estricta de sus proyectos. La sociedad es consciente que gracias a investigadores como Pasteur descubriendo quiénes producían las infecciones y Fleming descubriendo cómo se curaban los infectados se vive mucho más seguro que antes de ellos y la vida es el bien más preciado de sus miembros, ahora, en mucha gente el único. En consecuencia, elegirá gobiernos que faciliten la investigación a través de financiación directa o por medio del mecenazgo. Los países que más investigan, más patentes producen y mejor soportan la crisis. Ahora bien, si hay dificultades y restricciones para pagar a los pensionistas, a los parados, a los empleados y servicios públicos es de temer que también la investigación padecerá, al menos temporalmente, dificultades y restricciones.
Es bueno recordar aquí el proverbio árabe que dice: quién tiene salud tiene esperanza y quién tiene esperanza lo tiene todo. La investigación es fundamental para mantener la salud y, con ello, la esperanza. Gracias al diagnostico certero y a la terapéutica adecuada alargamos nuestra condición de seres vivos. Los trasplantes, el tratamiento del SIDA, del cáncer y tantos otros logros son recientes y fruto de la investigación. No podemos renunciar a seguir avanzando.
¿Cree que las sociedades científicas tendrán voz y voto en los nuevos planes de sanidad o se optará por la política de hechos consumados?
Hay que escuchar a todos, pero estando atentos a ver cuál es el mensaje. Si es para mejorar el sistema o es para aprovecharse de él. En España lo que falta es más evaluación, hecha por gente experta, sin condicionantes de tipo alguno. El problema suele ser que la evaluación siempre llega mucho después del efecto que se evalúa.
¿Considera que tenemos una medicina lo suficientemente humana, o prima más el factor de impacto?
Antiguamente, la medicina curaba poco y, por lo tanto, tenía que cuidar mucho. Ahora, cura mucho y quizás cuida menos de lo que debería. El equilibrio entre cuidar y curar es difícil. De tal manera, que los cirujanos en general, cuidan poco pero curan mucho, porque su acción se nota mucho: un trasplante de corazón, riñón, hígado etc., hace que el paciente se encuentre tan distinto una vez que le han operado, que no le interesa tanto que le cuiden o no le cuiden, humanicen o no humanicen. Aunque no puedo negarle que sería mejor que los médicos cuidaran más. Pero humanizar más conlleva el uso abundante del único bien no se puede reponer que es el tiempo y el tiempo es muy caro.
En ocasiones los ciudadanos tenemos la impresión de que la medicina es una disciplina que puede endiosar a quienes la ejercen y que es excesivamente competitiva, ¿beneficia esta competitividad al paciente?
La medicina es una carrera muy competitiva, mucho. Beneficia a la humanidad y también al enfermo. El inconveniente es que la falta de tiempo, hace que algunos (médicos) puedan ver al enfermo consumidor excesivo de su escaso tiempo que está encaminado hacia la investigación, los congresos, publicaciones etc. La mayoría duerme muy poco y su tiempo de ocio no existe. En los hospitales públicos universitarios se corre el riesgo de que como el salario es igual atiendas a muchos o pocos enfermos es más rentable investigar y publicar que a su vez sirve para desarrollar una prestigiosa carrera universitaria. Ya se sabe que cada uno actúa según vaya a ser evaluado. Hay una frase de Hans Killian, en su libro La Biblia de directivo, que dice “desconfía de las personas que dicen que están muy ocupadas, suelen ser los que nunca hacen nada”.
¿Cree que en la actualidad las sociedades científicas se preocupan más por la divulgación o por la autopromoción?
Hay de todo. El Evangelio dice que “de lo que abunda en tu corazón habla tu boca”. La primera exigencia debe ser con uno mismo. A medida que avance la formación de los ciudadanos, menos se dejarán engañar. Si un médico no tiene ética no puede ser médico. Lo que planteas es un círculo difícil de romper, sólo se podría conseguir de tres maneras: mejorando la ética, luchando contra la corrupción y formando a la gente para que no sea engañada. Pero la condición humana seguirá existiendo. Conviene recordar que los dos motores que mueven el mundo, fundamentalmente, son el sexo y el dinero.
¿Me podría explicar cómo son y cuáles son las reglas del juego entre la industria farmacéutica y las asociaciones-sociedades médicas?
Es complicado. La industria farmacéutica ha ayudado mucho al desarrollo de la medicina y ha sido un gran incentivo para que la gente viaje, se comunique e investigue. La labor ha sido muy buena, pero esa persona que ha sido beneficiaria de viajes, de ayudas, etc., ¿ha sabido mantenerse lejos del benefactor para exponer lo que en la investigación aparece y no se ha silenciado o se ha informado de forma distinta a lo que realmente aparecía? Algún caso se ha denunciado y por publicaciones aparecidas en revistas del máximo nivel. Si ha sido incentivado y conscientemente luego ha recetado aquello que siendo igual de efectivo es más caro o siendo igual de caro no es tan efectivo es repudiable. No lo sé, no puedo contestar a eso. Pero ahí queda la reflexión.
La captación de socios por parte de asociaciones y sociedades médicas, puede valerse del empleo de campañas publicitarias agresivas, la llamada a la participación de líderes de opinión, el empleo de una comunicación persuasiva, incluso el empleo del telemarketing, ¿qué opinión le merecen estas prácticas?
Siempre en la vida ha habido tentaciones. Ya Moisés, bajó del monte Sinaí con las Tablas de la Ley, que aconsejan cómo comportarse para ser feliz más allá de la muerte. Hay que distinguir entre lo legítimo y lo legal. Es posible que la acción de los 72 millones que se han repartido los directivos antes mencionados sea legal pero es seguro, que en las actuales circunstancias, no es legítimo. Es decir, no es ético no es moral. Para la corrupción se necesitan al menos dos persona la que corrompe y la corrompida. Si una de ellas no lo es no hay corrupción.
¿Qué ventajas plantean las nuevas tecnologías para el sistema sanitario y para la relación médico-paciente?
La digitalización de texto, imagen y sonido ha marcado la evolución de las TIC en las últimas décadas, junto con la emergencia del mundo multimedia y el desarrollo de las telecomunicaciones. También el acceso a Internet, con abundante y accesible información médica para pacientes.
Los smartphone permiten acceder a los datos personales inmediatamente. La transmisión inmediata permite la consulta virtual. La localización en tiempo real mejora la seguridad del paciente y gestión de riesgos. El desarrollo de la telemedicina de interacción real permite el diagnóstico a distancia, teleconsultas y telecirugía. Son avances incuestionables. Mejoran la accesibilidad, transparencia, inmediatez, individualismo y velocidad. Esto genera ciudadanos más informados y exigentes, así como nuevas necesidades y situaciones. Modificará y facilitará la gestión de la cronicidad, como ya está ocurriendo. El médico no sólo realizará visitas, si no que una parte importante del tiempo lo dedica a otras actividades, por ejemplo: contestar correos electrónicos, seguir pacientes por Facebook o Twiter o por vía mensajería instantánea, llamar a pacientes o realizar videoconferencias, etc.
Hace dos años premiamos, en un tribunal nacional del que formo parte, como gestión excelente a un equipo del Hospital del Mar, que trata la insuficiencia cardiaca utilizando la telemática, y he leído en la prensa que la gestión de ese programa ha reducido la hospitalización en un 63% y la mortalidad en un 34%.
¿Cómo ha sido su relación con los pacientes?
Hay una cosa de la que estoy muy orgulloso y es que todas las quejas y protestas de los enfermos que han realizado por escrito las he contestado personalmente. Eso sí, implicando a quienes les afectaba en cada respuesta. Esto resultaba fundamental para quien había recibido la queja. Muchos la recibían con agradecimiento porque les ayudaba a mejorar. A quienes molestaba charlaba con ellos y al final conveníamos que era bueno conocerlas. A lo largo de mi carrera siempre he intentado ponerme en situación del otro. Todos los enfermos o familiares que han solicitado verme los he recibido.
El ciudadano, y sobre todo si está enfermo, es el dueño del sistema sanitario. A él es a quien hay que servir y debería ser tratado con la máxima deferencia. El enfermo es un ser indefenso que, generalmente, llega diciendo “haga lo que usted crea doctor”. A mi juicio, los médicos deberían reciclarse periódicamente en este aspecto y situarse, figuradamente en la posición del enfermo.
Una vez nos citaron y nos reunimos en Madrid, en el Ministerio, para ver cómo se podían mejorar las listas de espera y yo muy radical dije: “Sr. Ministro, esta comisión no lo arreglará porque nadie de nosotros hemos esperado y nuestra sensibilidad al respecto es escasa”. Es muy difícil organizar las cosas si uno no las ha padecido. En estos somos responsables todos.
¿Cómo se corrige esta circunstancia?
Son necesarias dos cosas: capacidad y motivación. La capacidad se adquiere con el conocimiento previa información. La motivación por medio de los incentivos: positivos o negativos. A su vez pueden ser activos o pasivos. Activo sería similar a encender un fuego, una vez que comienza ya continúa sólo. El pasivo sería como llenar un recipiente. El positivo es el de la famosa zanahoria el negativo el del palo. Hay que incentivar, destacando los méritos, la calidad, la excelencia. Incentivar para que los buenos cada vez sean más buenos y los que no son tan buenos traten de imitar a los que lo son. Los buenos profesionales deben hacer de profesores de los otros.
¿Se atrevería a prescribir tres fórmulas para ser un buen paciente? ¿Y para ser un buen médico?
Para ambos la primera consistiría en ser buena persona: responsable, solidario, empático, generoso…
Para el médico, la segunda, estar muy bien preparado, estar al día, en su especialidad. La tercera, que sea consciente de sus limitaciones y sus errores. En suma, que cumpla con los principios de la bioética: beneficencia, autonomía, no maleficencia y justicia.
El enfermo puede hacer lo que quiera, porque para eso es el enfermo, excepto aquello que esté prohibido por las leyes y las buenas costumbres.
En el panorama que tenemos actualmente ¿cree que puede existir alguna posibilidad de que esta crisis se pueda convertir oportunidad?
De eso no tengo ninguna duda. En la historia no recuerdo importantes retrocesos, sí enlentecimientos. He convivido, a lo largo de mi vida profesional, con tres crisis económicas y de ellas hemos salido reforzados. Es verdad que la actual está siendo más larga y más profunda que cualquiera de las anteriores pero nos está ayudando mucho a ganar en eficiencia y productividad. Ha aparecido mucha gente solidaria, empática y generosa que se pregunta cada mañana ¿qué puedo hacer por los demás sin descuidarme de mí mismo? Ellos nos ayudarán a salir de la crisis vacunados contra crisis para que la siguiente, tarde muchos años en llegar.
Los casos de corrupción y los supersueldos molestan más que nunca y parece que se persiguen con más ahínco. Se exige más transparencia. Todos hemos sido culpables de esta crisis aunque no todos con el mismo grado y no todos sufriéndola igual. Es indignante que hoy nos enteremos que los directivos de un banco al que se ha salvado con dinero público con más de 20.000 millones de euros y que ha llevado a la ruina a muchísimos pequeños ahorradores se han repartido 72 millones de euros. Es que incluso al escribirlo sube la tensión arterial. No obstante, hay que conservar la calma, denunciar y perseguir esas injusticias, mejorar la eficiencia y productividad, repartir las cargas equitativamente y acostumbrarse a convivir con la incertidumbre que ha llegado para quedarse y que tenemos que aprender a gestionarla mejor. Este es el signo de nuestro tiempo sabiendo que gestionar consiste en que los demás hagan lo que tú quieres porque ellos quieren. También sirve para uno mismo.
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