Se estima que la incidencia del linfoma cutáneo en España está alrededor de 1,4 casos por cada 100.000 habitantes, frente a los datos a nivel internacional que recogen 1 caso por cada 100.000 habitantes. Las causas de las formas más frecuentes de este cáncer no parecen del todo definidas, pudiendo responder a factores genéticos, infecciones o badajada de defensas del sistema inmunitario.
Con motivo del Día Mundial del Linfoma, la doctora Isabel Longo, especialista del Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, nos responde a cuál es el pronóstico que presenta esta enfermedad actualmente, en qué consiste su abordaje terapéutico y cuáles son los avances más esperanzadores en materia de investigación.
por HBakkali
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¿En qué consiste el linfoma cutáneo?
El linfoma cutáneo consiste en la presencia de células malignas de la sangre en la piel. El origen de estas células puede ser secundario a otro linfoma, generalmente de los ganglios, que se extiende a otros órganos incluyendo la piel o primario que significa que las células están al principio solo en la piel aunque después haya posibilidad de que se diseminen a otros órganos. Cuando hablamos de linfoma cutáneo nos referimos a este último, al grupo de linfomas cutáneos primarios, que son una forma poco frecuente de linfomas no Hodgkin, ya que la mayoría son ganglionares. Dentro del grupo de los linfomas extraganglionares, los linfomas cutáneos primarios ocupan el segundo lugar en frecuencia por detrás de los linfomas del tracto gastrointestinal.
El linfoma cutáneo engloba un grupo de procesos muy diversos en cuanto a manifestaciones clínicas y pronóstico. La mayoría de los linfomas cutáneos derivan de las células T y NK (75-80%) y el resto está representado por los linfomas de células B, siendo el porcentaje de otros tipos de linfomas muy infrecuente (<1%). Dentro de los linfomas de células T, la forma más frecuente es la micosis fungoide que representa más del 50% de todos linfomas cutáneos.
¿Cuáles son los síntomas con los que cursa esta dolencia?
Los síntomas dependen del tipo de linfoma. La micosis fungoide se suele presentar como manchas que se asemejan a un eccema (dermatitis), en algunos casos pueden aparecer bultos o enrojecimiento generalizado de la piel en su evolución. Las otras formas de linfoma cutáneo se suelen manifestar como bultos de tamaño y distribución variable. Pueden ser bultos de pequeño tamaño (inferior a 1 cm) que forman costra como en la papulosis linfomatoide, bultos de mayor tamaño (superior a 1 cm) de color rosado o rojizo (la mayoría de los linfomas de células B), bultos que se ulceran (linfoma anaplásico CD30+, linfoma epidermotropo agresivo CD8+) o bultos que se palpan por debajo de la piel (linfoma paniculítico). Hay ocasiones en los que si el crecimiento es muy rápido solo se observa una úlcera que se puede confundir con úlceras de origen vascular (úlceras por insuficiencia venosa o arterial). Una forma rara de presentación es el enrojecimiento generalizado de la piel (eritrodermia) que representa una forma agresiva de linfoma cutáneo.
¿A qué factores se asocia el desarrollo de este cáncer?
Las causas de las formas más frecuentes de linfoma cutáneo no están del todo aclaradas. Parece existir una predisposición genética que, ante diferentes estímulos como infecciones y junto con una menor defensa del sistema inmunitario de forma fisiológica (por la edad) o por fármacos, puede dar lugar al desarrollo de estos linfomas. Algunos tipos infrecuentes de linfomas se asocian claramente con infecciones como es el linfoma/leucemia T del adulto que se asocia con la infección por el virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1) o el linfoma extrganglionar de células NK/T, tipo nasal, que se asocia con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB).
El diagnóstico del linfoma cutáneo, ¿a qué edad es más común?
El diagnóstico es más frecuente entre los 50-70 años, pero hay casos en niños y también linfomas que aparecen en personas de edad avanzada.
¿El linfoma cutáneo es más frecuente en mujeres o en hombres?
De forma global, es más frecuente en hombres.
¿Cuáles son los métodos diagnósticos con los que se cuenta hoy en día?
El diagnóstico de un linfoma cutáneo requiere una correlación clínico-histológica, esto es, que el paciente tenga lesiones sugestivas de un linfoma y que la biopsia de la lesión presente datos compatibles con ese diagnóstico. Ante la sospecha clínica se realiza una biopsia (se extrae un trozo de piel para analizar al microscopio). En ocasiones, a pesar de realizar pruebas con técnicas especiales, no se consigue llegar a un diagnóstico definitivo y es necesario hacer más biopsias de piel.
El diagnóstico de esta dolencia, ¿en qué estadios suele realizarse?
En general, el diagnóstico suele realizarse en estadios iniciales ya que existe mayor conocimiento de la enfermedad por parte de los médicos, y los pacientes consultan ante la aparición de cualquier mancha o bulto.
¿En qué consiste el abordaje terapéutico del linfoma cutáneo?
El abordaje terapéutico es muy amplio y depende del tipo de linfoma y de las características del paciente. En algunos casos incluso la abstención terapéutica (no realizar ningún tratamiento específico) es válido, como por ejemplo en formas de buen pronóstico con lesiones que apenas producen síntomas, especialmente en pacientes de edad avanzada. En el caso de la micosis fungoide, las formas iniciales localizadas se tratan con productos tópicos (corticoides, quimioterápicos) o radioterapia localizada y si el paciente tiene lesiones muy extensas se emplea la radiación ultravioleta artificial (fototerapia) o la radioterapia (irradiación corporal total). Si no responde o si las lesiones se hacen más progresivas, se emplean fármacos sistémicos como interferón alfa, bexaroteno, quimioterápicos (metotrexato, entre otros), biológicos (anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión). Otros tratamientos incluyen la fotoféresis extracorpórea, sobre todo para las formas eritrodérmicas, y las nuevas terapias selectivas (inhibidores de histona deacetilasa e inhibidores del proteosoma).
Existen otros tipos de linfoma, como la papulosis linfomatoide, que cursan en brotes (aparecen lesiones que desaparecen espontáneamente). Si los brotes son continuos o las lesiones persisten se puede emplear quimioterapia en (metotrexato en bajas dosis).
Para linfomas con lesiones de buen pronóstico y localizadas se puede emplear la cirugía o la radioterapia.
Para linfomas agresivos hay que utilizar una combinación de terapias sistémicas que incluye en muchos casos quimioterapia, y en casos seleccionados se puede realizar un trasplante de médula ósea.
¿Cuáles pueden ser los principales efectos adversos del tratamiento?
Depende del tipo del tratamiento. Los tratamientos dirigidos a la piel como los corticoides tópicos, los quimioterápicos tópicos o la fototerapia, generalmente, se toleran bien. Los corticoides tópicos utilizados de forma muy prolongada pueden producir atrofia cutánea que se manifiesta por piel más fina, con capilares que se rompen más fácilmente. También si se aplica en superficies extensas se puede absorber con los consiguientes riesgos de producir hipertensión arterial, diabetes y osteoporosis. Los quimioterápicos tópicos (mecloretamina, carmustina) producen una intensa irritación local que puede llegar a erosionar la piel. La fototerapia puede producir quemaduras (enrojecimiento de la piel) y a largo plazo, si se utiliza durante periodos muy prolongados, puede aumentar el riesgo de cáncer cutáneo. Si una lesión se trata mediante cirugía, los efectos adversos son los comunes a cualquier intervención: hemorragia, inflamación, dolor e infección a corto plazo y cicatriz inestética a largo plazo. Generalmente, el tratamiento quirúrgico no presenta complicaciones ya que se suelen tratar lesiones de pequeño tamaño. Si se realiza radioterapia, los efectos adversos a corto plazo son inflamación, incluso con formación de erosiones pero se resuelve en pocas semanas y el resultado suele ser excelente. Los tratamientos sistémicos más habituales tienen un perfil de efectos adversos muy variado: el bexaroteno se asocia principalmente con aumento del colesterol y triglicéridos y alteración de la función del tiroides; el interferón alfa se asocia con un cuadro pseudogripal (fiebre, escalofríos, cansancio, dolores musculares), el metotrexato se asocia con anemia y alteración de la función del hígado y otros quimioterápicos que se emplean para linfomas agresivos suelen provocar caída del pelo, náuseas y vómitos, y mayor riesgo de infecciones, entre otros.
Actualmente, ¿qué pronóstico presenta este cáncer?
El pronóstico para la mayoría de los linfomas cutáneos es favorable porque muchos tienen un comportamiento poco agresivo y en los casos más agresivos existen terapias sistémicas que pueden hacer que la enfermedad pase de ser mortal en pocos años a hacerse un proceso más crónico. Además, existen tratamientos más radicales como el trasplante de médula ósea que puede resultar curativo en formas agresivas de linfomas, sobre todo en personas jóvenes.
¿Son frecuentes las recidivas?
Generalmente sí, sobre todo en las formas más frecuentes de linfoma. En algunos casos este hecho condiciona un peor pronóstico como es el caso de los linfomas agresivos (linfoma epidermotropo agresivo CD8+, linfoma gamma/delta) pero en la mayoría de los casos la aparición de lesiones en la misma localización o en otra distinta no implica una evolución más desfavorable.
¿Cuál es su incidencia actualmente en España y a nivel internacional?
La incidencia en España, cuyos datos proceden de estudios regionales, está en torno a 1,4 casos por 100,000 habitantes, siendo superior a la incidencia registrada a nivel internacional (aproximadamente 1 caso/100,000 habitantes). La incidencia ha aumentado en todos los países donde existe un registro, por ejemplo, en los últimos 30 años la incidencia se ha triplicado en EEUU. Este aumento es debido en parte al mejor reconocimiento de la enfermedad gracias a los avances en las técnicas diagnósticas pero es posible que existan otros factores que expliquen este incremento y estén aun por dilucidar.
¿Existe alguna manera de prevenir el linfoma cutáneo?
Las únicas formas que se pueden prevenir son las que tienen una causa conocida como son los linfomas asociados a la infección por el HTLV-1 y el VEB. Mediante la prevención de la infección se minimiza el riesgo de desarrollo de estos linfomas, aunque el porcentaje de pacientes que tienen anticuerpos frente a estos virus y desarrollan linfomas no supera el 5%. Las formas más frecuentes de linfoma cutáneo como la micosis fungoide no tienen una causa clara.
Hoy en día, en materia de investigación, ¿cuáles son los avances más esperanzadores?
El desarrollo de técnicas moleculares permite un diagnóstico más preciso así como identificar factores pronósticos que pueden predecir la evolución de la enfermedad. Los avances en el conocimiento de las causas y los mecanismos que intervienen en la aparición y desarrollo de los linfomas permiten generar terapias que son más selectivas con la consiguiente ventaja de mayor eficacia y menores efectos adversos.
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